Kwestionariusz żywieniowy K przez AnkietaPlus.pl

* 1. Proszę podać swoje imię.

* 2. Proszę podać swój wiek, wzrost i wagę.

* 3. Proszę podać mejla, na którego zostanie wysłany opracowany indywidualnie jadłospis.

* 4. Jaka jest przyczyna Pani konsultacji dietetycznej?

* 5. Czy choruje Pani na jakieś choroby?

TAK

NIE

6. Jeżeli tak, to proszę zaznaczyć na jaką.

nadciśnienie tętnicze

miażdżyca

cukrzyca

osteoporoza

niedoczynność tarczycy

nadczynność tarczycy

choroba Leśniowskiego-Crohna

wrzodziejące zapalenie jelita grubego

nietolerancja pokarmowa

alergia pokarmowa

inne: (proszę podać nazwę choroby)

* 7. Czy przeszła Pani jakiś incydent chorobowy?

TAK

NIE

8. Jeżeli tak, to proszę zaznaczyć jaki.

zawał

wylew

ostre zapalenie wyrostka robaczkowego

inne

* 9. Czy w rodzinie występują choroby?

TAK

NIE

10. Jeżeli tak, to proszę zaznaczyć jaka.

cukrzyca

miażdżyca

nadciśnienie tętnicze

osteoporoza

nadczynność tarczycy

niedoczynność tarczycy

dna moczanowa

choroba Alzheimera

choroba Parkinsona

reumatoidalne zapalenie stawów

nietolerancje pokarmowe

alergie pokarmowe

inne

* 11. Czy po jakichś produktach odczuwała Pani objawy z strony układu pokarmowego?

TAK

NIE

12. Jeżeli tak, to po jakich produktach i w jakiej postaci to się objawiało?

* 13. Czy przyjmuje Pani regularnie jakieś leki, suplementy, tabletki antykoncepcyjne?

TAK

NIE

14. Jeżeli TAK, to proszę podać nazwę.

* 15. Czy w ostatnim czasie przytyła Pani znaczące kilogramy?

TAK

NIE

16. Jeżeli TAK, to ile i w jakim czasie?

17. Jeżeli tak, to co mogło być tego przyczyną?

* 18. Czy w ostatnim czasie schudła Pani znaczące kilogramy?

TAK

NIE

19. Jeżeli TAK, to ile i w jakim czasie?

20. Jeżeli tak, to co mogło być tego przyczyną?

* 21. Czy Pani wypróżnienia są regularne?

TAK

NIE

* 22. Czy podczas wypróżnień występują jakieś objawy niepokojące?

TAK

NIE

23. Jeżeli TAK, to jakie typu są to objawy?

zaparcia

luźne stolce

bóle brzucha

* 24. Czy pali Pani papierosy?

TAK

NIE

okazyjnie

25. Jeżeli TAK, to ile dziennie i od jakiego czasu?

* 26. Czy stosuje Pani obecnie jakąś dietę?

TAK

NIE

27. Jeżeli TAK to jaką i od kiedy?

* 28. Ile posiłków dziennie Pani spożywa?

* 29. Czy godziny posiłków są regularne?

TAK

NIE

30. Jeżeli TAK, to proszę je podać.

* 31. Jaki tryb życia Pani prowadzi?

uczę się, studiuję

wychowuję dziecko/dzieci

pracuję w domu

pracuję poza domem

32. Jeżeli pracuje Pani poza domem, to proszę napisać, czy ma Pani przerwę na spożycie posiłku? Jeżeli tak to w jakiej godzinie? Ma Pani możliwość podgrzania posiłku?

* 33. Czy uprawia Pani jakiś sport?

Tak, raz w tygodniu i jest to:

Tak, 2-3 razy w tygodniu i jest to:

Tak, pięć razy w tygodniu i jest to:

Tak, ponad pięć razy w tygodniu i jest to:

Jestem zawodowym sportowcem w dyscyplinie:

Nie ćwiczę, ale spaceruję.

Nie ćwiczę i jeżdżę samochodem/komunikacją miejską.

34. Jeżeli Pani ćwiczy, to proszę napisać co to jest, ile razy w tygodniu i ile trwa trening.

* 35. Ile godzin zazwyczaj Pani śpi?

* 36. Jakie pieczywo Pani spożywa?

chleb zwykły, pszenny

chleb z ziarnami

chleb żytni

bułki pszenne

bułki graham

bułki wieloziarniste

wafle ryżowe

chlebek typu waza

słodkie bułki, drożdżówki

pizzerki

* 37. Jakie produkty zbożowe Pani spożywa?

kasza gryczana

kasza jaglana

kasza orkiszowa

kasza jęczmienna

ryż biały

ryż brązowy

komosa ryżowa (quinoa)

amarantus

makaron durum

makaron pełnoziarnisty

płatki owsiane

płatki jaglane

płatki ryżowe

płatki kukurydziane

płatki żytnie

płatki jęczmienne

musli

* 38. Jakie mięso zazwyczaj Pani spożywa?

NIE jem mięsa, jestem wegetarianką/weganką

drób

wieprzowina

wołowina

indyk

kaczka

dziczyzna

* 39. Jakie ryby najczęściej Pani wybiera?

NIE jem ryb

śledzie

makrelę

łososia

tuńczyka

dorsza

pangę

tilapię

halibuta

mintaja

inne

* 40. Jakie warzywa najczęściej goszczą na Pani talerzu?

* 41. W jakiej postaci spożywa Pani warzywa?

gotowane

smażone

duszone

surowe

koktajle

soki

* 42. Czy spożywa Pani awokado?

tak, jem je dosyć często

tak, ale spożywam je bardziej z przymusu

nie smakuje mi

nigdy nie próbowałam, a chętnie spróbuję

nigdy nie próbowałam i nie chcę

* 43. Jakie owoce najczęściej goszczą w Pani jadłospisie?

* 44. W jakiej postaci spożywa Pani owoce?

gotowane

smażone

duszone

surowe

koktajle

soki

suszone

liofilizowane

dżemy, marmolady, powidła

* 45. Jaki nabiał Pani spożywa?

ser gouda

ser edamski

parmezan

mozzarella

serek wiejski

ser twarogowy

ser typu feta

sery pleśniowe

sery topione

mleko

serek homogenizowany

jogurt naturalny

jogurt owocowy

kefir

maślanka

śmietana

46. Jeżeli wybiera Pani twaróg to jaki?

chudy

półtłusty

tłusty

różnie

47. Jeżeli wybiera Pani mleko to jakie?

krowie

owcze

kozie

48. Jeżeli wybiera Pani mleko krowie to ile procentowe?

* 49. Z jakich tłuszczy Pani korzysta?

olej rzepakowy uniwersalny

olej rzepakowy tłoczony na zimno

olej słonecznikowy

olej sezamowy

olej kukurydziany

olej sojowy

olej kokosowy

olej lniany

oliwa z oliwek

margaryna

masło

smalec

słonina

inne

* 50. Jakie orzechy Pani wybiera?

nie jem orzechów

orzechy włoskie

orzechy laskowe

migdały

pistacje

orzechy brazylijskie

orzechy nerkowca

orzeszki Pini

orzeszki arachidowe, tzw. ziemne

inne

* 51. Jest Pani uczulona na jakieś orzechy?

* 52. Jakie bakalie Pani lubi?

suszone śliwki

suszone morele

suszone figi

suszone daktyle

suszone rodzynki

suszona morwa

suszona żurawina

inne

* 53. Jakie nasiona Pani lubi?

nasiona słonecznika

nasiona sezamu

mak

pestki dyni

nasiona lnu

* 54. Czy spożywa Pani słodycze?

TAK

NIE

55. Jeśli TAK, to jakie, jak często i w jakich ilościach?

* 56. Jakie śniadania Pani preferuje?

słodkie

słone

raz słodkie, raz słone

* 57. Czy próbowała Pani produktów wegańskich/wegetariańskich?

TAK

NIE próbowałam, ale jakoś mnie do nich nie ciągnie.

NIE próbowałam, ale bardzo bym chciała.

58. Które produkty Pani chciałaby włączyć do diety?

tofu

tempeh

humus

pasztet roślinny

mleko roślinne

mleczko kokosowe

awokado

odżywkę białkową

inne

59. Jeżeli chciałaby Pani włączyć mleko roślinne do swojej diety, to które?

sojowe

ryżowe

owsiane

orkiszowe

jaglane

gryczane

sezamowe

słonecznikowe

dyniowe

migdałowe

z orzechów laskowych

z orzechów włoskich

z nerkowców

kokosowe

konopne

* 60. Które z przypraw najczęściej Pani używa?

sól

pieprz

bazylia

oregano

majeranek

tymianek

papryka czerwona słodka

papryka czerwona ostra

zioła prowansalskie

kurkuma

mbir

cynamon

kardamon

kumin

inne

61. Przy wymienionych niżej płynach proszę wpisać dzienne spożycie:

woda
herbata
kawa
soki

62. Przy wymienionych niżej płynach proszę wpisać rodzaj.

Jaką wodę Pani pije?
Jaką herbatę Pani pije?
Jaką kawę Pani pije?
Jakie soki Pani pije?

* 63. Czy słodzi Pani kawę/herbatę?

TAK

NIE

64. Jeżeli TAK, to ile?

* 65. Czy pije Pani alkohol?

TAK

NIE

okazyjnie

66. Jeżeli TAK, to co, w jakich ilościach i jak często?

* 67. Co przeważa w Pani diecie?

* 68. Które z talerzy obrazuje Pani wielkość posiłku?

1

2

3

* 69. Które z talerzy obrazuje Pani wielkość posiłku?

1

2

3

* 70. Jaka jest Pani ulubiona potrawa?

* 71. Czy istnieją produkty bez których nie wyobraża sobie Pani dnia?

TAK

NIE

72. Jeżeli TAK, to jakie to produkty?

* 73. Za czym Pani nie przepada do jedzenia?

* 74. Czy posiada Pani?

	Mam i używam	Mam i nie używam	Nie mam	Nie mam, ale chciałabym mieć
wagę kuchenną
blender
piekarnik
gofrownicę

* 75. Jaki jest Pani stosunek do gotowania?

lubię gotować; sprawia mi to przyjemność

gotuję, ale robię to, gdyż muszę coś jeść

nie lubię gotować; robi to za mnie ktoś inny

* 76. Ile jest Pani w stanie poświęcić czasu na gotowanie dziennie?

77. Ile chciałaby Pani przeznaczyć miesięcznie pieniędzy na żywność?

78. Czy korzystała Pani kiedyś z porad dietetyka?

Tak, dawno

Tak, niedawno, ale nie jestem zadowolona

Nie, nigdy

* 79. W jakim sklepie robi Pani najczęściej zakupy?